Методика управления безопасностью на основе пирамиды Гейнриха
Александр Георгиевич Тишанин
вице-президент ОАО «РЖД»
Вадим Аркадьевич Лапидус
генеральный директор ЗАО «Центр «Приоритет»
Олег Александрович Копысов
первый заместитель начальника
Департамента безопасности движения ОАО «РЖД»
Алексей Николаевич Усольцев
ведущий специалист ЗАО «Центр «Приоритет»
(Нижний Новгород)
СОВМЕСТНЫЙ ПРОЕКТ
Группы компаний «Приоритет» (Нижний Новгород)
и журнала «Методы менеджмента качества» (Москва)
В современных организациях становится все более важным сравнение объемов инвестиций в предотвращение серьезных опасностей и получаемых выгод. Такие происшествия, как аварии и крушения, являются редкими событиями, поэтому в большинстве случаев их вероятностный анализ и оценка рисков весьма затруднительны. Предлагаемая методика позволяет преодолеть данную проблему и управлять рисками тяжелых катастроф на основе пирамиды Гейнриха и анализа более частых инцидентов и опасностей с менее тяжелыми последствиями.
Одной из основных задач системы менеджмента безопасности движения (далее — СМБД) в ОАО «РЖД» является управление операционными процессами с целью снижения рисков для безопасности движения [1]. Для решения данной задачи применяется модель пирамиды Гейнриха [2], хорошо иллюстрирующая соотношения частот между происшествиями с тяжелыми последствиями, инцидентами и опасными событиями (схема 1):
- верхний слой — несчастные случаи (аварии, крушения) — транспортные происшествия с самыми серьезными последствиями;
- средний слой — инциденты — транспортные происшествия с менее тяжелыми последствиями;
- нижний слой — несоответствия — транспортные происшествия с минимальными последствиями, которые могут пройти незамеченными.
С х е м а 1
Пирамида Гейнриха
Идеи, заложенные в пирамиде Гейнриха, базируются на следующих принципах:
- основной критерий классификации — тяжесть последствий нарушения безопасности (или величина ущерба) за счет аварий и крушений; такой подход позволяет при оценке рисков не пользоваться матрицами рисков, а опираться только на вероятностные характеристики появления событий;
- наличие между слоями пирамиды Гейнриха устойчивой причинно-следственной связи, в результате которой можно полагать, что несоответствия приводят к инцидентам, а инциденты, в свою очередь, – к транспортным авариям и крушениям. Наличие такой связи и дает возможность прогнозировать риск событий «верхнего слоя» за счет планирования снижения рисков на среднем и нижнем слоях.
Устойчивость причинно-следственных связей между слоями пирамиды позволяет ввести коэффициенты отношений Ки и Кн для нахождения взаимосвязи между несоответствиями, инцидентами и несчастными случаями. Это позволяет использовать пирамиду Гейнриха в СМБД и перенести основной акцент с несчастных случаев на планомерную работу по «подтачиванию» (уменьшению) основания пирамиды — планомерному уменьшению числа несоответствий — отказов, дефектов, ошибок (схема 2).
С х е м а 2
Принцип «подтачивания» пирамиды Гейнриха в СМБД
В настоящее время такие серьезные нарушения безопасности движения, как аварии, крушения, происшествия не дают возможности проводить точный прогноз, планировать снижение аварийности и управлять несоответствиями и инцидентами. Несчастные случаи на любой из дорог — это почти «незримая вещь», наступающая (к счастью для железнодорожников и к несчастью для статистиков) довольно редко. Масштаб этой случайности — системный показатель. Поэтому в рамках СМБД предлагается переход к «более точному» статистическому анализу инцидентов и несоответствий, по результатам которого можно осуществлять прогнозирование риска несчастных случаев и планирование корректирующих действий по улучшению операционных процессов.
Менеджмент безопасности движения на основе пирамиды Гейнриха
Каким же образом объединить планирование аварийности с управлением безопасностью движения? Иными словами, как использовать управление СМБД на основе пирамиды Гейнриха?
Управлять безопасностью движения невозможно без планирования аварийности процессов грузовых и пассажирских перевозок. Форма планирования зависит от используемого способа управления. Рассмотрим особенности управления безопасностью движения в ОАО «РЖД» и формы планирования при использовании пирамиды Гейнриха. При управлении безопасностью движения возможны три способа.
1) Реактивное управление — управленческие воздействия формируются как реакция на крупные происшествия (схема 3).
С х е м а 3
Принцип реактивного управления безопасностью движения
Метод реактивного управления заключается в проведении расследования причин происшествий, а также планировании корректирующих действий. Основной недостаток реактивного управления заключается в том, что сигналом для проведения работ по улучшению операционных процессов грузовых и пассажирских перевозок является крупное происшествие, которое можно отнести к верхнему уровню пирамиды Гейнриха — несчастным случаям.
Управление безопасностью движения при реактивном управлении направлено на обеспечение установленного уровня безопасности движения с помощью проведения ревизий с целью проверки ревизорским аппаратом соблюдения правил безопасности движения.
Работы по улучшению безопасности движения носят неплановый характер из-за высокой степени неопределенности появления происшествий. Вот почему не планируются конкретные виды работ по улучшению отдельных операционных процессов. В таких ситуациях используется централизованное планирование общего бюджета, используемого для оперативной ликвидации последствий происшествий.
2) Проактивное управление на основе технических аудитов — регулярное планирование технических аудитов элементов СМБД для выявления вероятности ее безопасной работы (схема 4).
С х е м а 4
Принцип проактивного управления СМБД на основе технических аудитов
Производственно-транспортная система ОАО «РЖД» объединяет различные операционные процессы, выполняемые на различных уровнях управления. Особенность процессов заключается в наличии у каждого из них вариабельности (изменчивости), обусловленной как контролируемыми, так и неконтролируемыми причинами.
Технические аудиты направлены на выявление несоответствий в операционных процессах на основе статистики определенных показателей (рисков). Объемы технических аудитов представляют собой детерминированные значения, легко поддающиеся расчету и планированию.
По результатам технических аудитов выявляются причины и планируются корректирующие действия. Конкретные корректирующие действия определяют по фактическим результатам, полученным в ходе технического аудита.
Таким образом, при проактивном управлении с использованием технических аудитов владельцем операционного процесса составляются два вида планов:
а) план проведения технических аудитов с фиксированием получаемых результатов функционирования процесса и предоставлением доказательств нахождения процесса в управляемом состоянии — в «зеленой» зоне управления (схема 5);
С х е м а 5
Определение статуса корректирующих действий для улучшения процесса
б) план корректирующих действий, направленных на устранение выявленных несоответствий в случае выхода показателей процесса из управляемой («зеленой») зоны в «желтую» зону (когда управление процессом переходит от владельца процесса под контроль ревизора безопасности); в плане указываются ресурсы, необходимые для устранения несоответствий и возврат процесса в «зеленую» зону управления. При этом выделение необходимых ресурсов может осуществляться децентрализованно, что повышает эффективность их использования для корректирующих действий.
При проактивном управлении на основе технических аудитов процедуры планирования носят более обоснованный и рассчитываемый характер по сравнению с реактивным управлением. Мера неопределенности планируемых объемов существенно меньше. Планирование технических аудитов упрощает выделение бюджетов на их проведение и осуществление корректирующих действий на уровне дорог.
Комплексный показатель безопасности
Устойчивость соотношений в пирамиде Гейнриха позволяет также оценить вероятностные характеристики нарушений безопасности «верхнего уровня». В качестве основного показателя предлагается использовать интенсивность аварий и крушений в единицу времени. Данную интенсивность можно оценить как линейную комбинацию трех оценок на основе пирамиды. Результатом будет являться комплексный показатель безопасности (КПБ):
где λа — интенсивость несчастных случаев;
λи — интенсивость инцидентов;
λн — интенсивость несоответствий;
Ки и Кн — коэффициенты отношений числа инцидентов и несоответствий к числу несчастных случаев, соответственно.
По своей сути комплексный показатель безопасности — это оценка риска крушений и аварий на основе оценки риска всех событий. Оценка будет тем точнее, чем точнее классификатор нарушений безопасности, используемый при построении пирамиды Гейнриха, учитывает причинно-следственные связи.
Важно отметить, что КПБ позволяет установить численные критерии допустимости риска для событий «верхнего уровня» и далее развернуть их по остальным слоям.
Комплексный показатель безопасности может использоваться и для планирования технических аудитов, а также для оценки улучшений после выполнения планов корректирующих действий. Успешные планы корректирующих действий должны исключать в будущем инциденты и несоответствия, что приводит к пропорциональному сокращению (или исключению) несчастных случаев.
Список использованной литературы
- Лапидус В.А. Системные вопросы процессного управления безопасностью железнодорожных перевозок // Железнодорожный транспорт. – 2010. – № 11.
- Heinrich H.W. Industrial accident prevention — A Scientific Approach. – 4th еd.: McGraw-Hill Inc., 1959.
Тишанин А.Г., Лапидус В.А., Копысов О.А., Усольцев А.Н. Журнал «Методы менеджмента качества» № 11.2011
Прочитать статью полностью можно здесь.